■ 肺由来

　胸膜炎は、肺と胸腔を包む胸膜に炎症を生じる疾患です。以前は肋膜炎とも呼ばれ、結核性肋膜炎が多かったものです。胸膜は、肺を包む臓側胸膜と胸壁の内側に諸組織（肋骨、肋間筋など）を裏打ちするように被っている壁側胸膜に分かれ、その間が胸膜腔になっています。胸膜炎の原因は、細菌性、細菌性肺炎に伴うもの、ウイルス性、結核性、癌性などが多く、その他に真菌性、寄生虫性、膠原病（全身性エリテマトーデス、慢性関節リウマチなど）に伴うもの、膵炎に伴うものがあります。まれな原因として、卵巣腫瘍を伴うもの、コレステリン胸膜炎、心筋梗塞後症候群などが知られています。胸膜炎の第一の症状は胸痛で、息を大きく吸ったときや咳をしたときに強くなるのが大きな特徴です。初期には激痛になることもありますが、鈍痛で局所のほかに肩などへ放散することが多く、炎症の程度によっては、発熱を伴います。さらに、胸膜腔に胸水が出現し、胸部レントゲン写真で比較的容易に診断されます。貯留した胸水を胸膜穿刺法で採取して検査し、胸膜炎の原因診断や治療の選択に役立てます。胸膜炎の治療は、原因によって異なり、細菌性には抗生物質、結核性には抗結核薬、癌性には抗癌剤などを使用し、症状が強い時には、対症療法として消炎鎮痛剤も用います。胸水が大量の時には、胸腔ドレナージ（排水）を施行し、胸水が頻回に貯留する場合には胸膜癒着術を施行して胸膜腔を閉鎖し、胸水貯留を予防する治療を施行することもあります。
［宇都宮俊徳・佐賀医科大学循環器科］

　気胸とは、正常ではガスのない胸腔（胸郭と肺の隙き間で、本来少量の胸水があり摩擦をやわらげている）内に、空気が流入し、肺がしぼんだ状態をいいます。若年男性に多く、また長身・痩せ形の人、たばこを吸う人に起こりやすいといわれています。主な症状は突然の胸痛、呼吸困難、せきなどです。時に無症状で健康診断などで発見されることもあります。肺のしぼんだ程度により、安静のみで十分な場合、救急処置を必要とする場合（時にショック状態になることもあります）があるため、早く病院を受診し、胸部レントゲンにてその程度を確認してもらうことが大事です。
　同様の症状を来す疾患に肺塞栓、狭心症、心筋梗塞、大動脈解離などがありますが、いずれも重篤な疾患であり早急な鑑別診断が必要です。治療は軽度のものであれば、１週間程度の安静により、胸腔内の空気は消失し回復します。しかし空気の流入が多く、肺の虚脱が強い場合には針を刺して脱気をしたり、トロッカーカテーテルを留置して持続的に脱気を行うことが必要となります。重症な緊張性気胸という状態になっている場合は特に緊急で脱気を行うことが必要です。以上の治療によっても肺が十分膨らんでこない場合や、再発した場合、両側の気胸の場合には手術が必要となります。内科的な治療によって一旦は良くなった後にも、非常に高い再発率（約50%）を認めます。またその再発時期は予知不可能であり、若者にとっては人生の大事な時期に再発しその後の人生設計に支障を来すこともあるため、予防的に手術(破れやすい部分の切除)が行われることもあります。
［田中信大・東京医科大学第二内科］

　肺血栓塞栓症は見落としやすい疾患の一つで、下肢や骨盤内の静脈に出来た血栓が遊離し肺血管に詰まり肺循環に障害をきたす病気で、近年、日本でも生活習慣の変化から増加しています。
症状としては、突然の呼吸困難、胸痛、頻脈が主ですが、時にショック状態に陥ることがあり迅速な診断と治療が必要です。骨盤腔内や下肢の静脈炎で生じた血栓などが遊離して肺塞栓症となり急性肺高血圧を生じます。そのまま放置すると塞栓で血液が行かなくなった部分の肺は壊死に陥ります(肺梗塞)。さらに、肺高血圧で心臓の右室や右房に負担がかかり、やがて右心不全となり、下肢がむくんだり肝臓が腫れてきます。
静脈に血栓が出来てしまう条件としては、長期臥床、心不全、手術後、骨盤下肢骨折、妊娠、ピル常用、悪性腫瘍、血栓性素因、高脂血症などがあります。まれに血管カテーテル検査後に出来ることや肝癌、腎癌などの腫瘍塞栓もあります。
　治療は、ショック状態に陥っている重症例では、カテコラミン投与、酸素投与で全身状態を保ちながら、血栓を溶かす薬ヘパリンを5,000〜10000単位静注します。場合によっては、カテーテルによる血栓吸引、破砕を試みることもあり、血栓が溶けないなど治療がうまくいかないときには、リスクは高いですが緊急手術(心肺補助下に肺動脈を切開し血栓塞栓摘除)を選択することもあります。あまり状態が悪くない例では、酸素吸入、血栓溶解療法を施行します。最初は静注薬のヘパリン、ウロキナーゼ、組織プラスミノーゲンなどを投与し、急性期を乗り切ったら経口薬のワーファリンに切り替えます。
抗凝固剤、血栓溶解療法が使用できない、肺塞栓症を反復する、深部静脈血栓が存在する場合、ありうは肺塞栓予防の目的で、下大静脈フィルタを植え込みます。すなわち、下半身の静脈からの血栓が飛んでも肺まで達しないようにお腹にある太い静脈の下大静脈の中に網目状の下大静脈フィルタを植え込んで、血栓が来てもひっかかってそれ以上先に行かないようにします。さらに、下肢深部静脈血栓症の予防も大切で、特に長期臥床や術後に静脈うっ滞を避けるため下肢に弾性ストッキングを装着したり、運動、マッサージを行います。
［太田剛弘・府中病院循環器科］